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肛周脓肿在什么情况下会变成肛瘘?

来源:杭州新城医院    发布时间 :2011-04-28 15:01    点击:

  肛周脓肿在什么情况下会变成肛瘘?肛周脓肿如果得到及时合理的手术治疗,可一次治愈而不会成瘘,杭州新城医院专家提醒您要注意,通常在以下情况就变成肛瘘:
   ⑴脓肿成脓后自行溃破,溃破后也未手术治疗。
   ⑵只切开脓腔表面排脓,未切开整个脓腔和内口。
   ⑶行一次手术治疗时未准确定位内口,致手术失败,术后复发。肛周脓肿变成肛瘘后按肛瘘治疗即可。
  肛周脓肿和肛瘘发病因素:
  肛门腺的感染是肛周脓肿最常见的原因。肛门腺管开口于肛管齿线,一些腺管可达到内括约肌。肛门腺大多位于肛管的后部。腺管阻塞导致淤滞、感染、脓肿形成。无论是自发的或手术切开引流,将导致肛瘘。脓肿发生在内外括约肌间,但更常见感染发生在肛缘或穿透外括约肌达到坐骨直肠窝间隙,有时感染向上进入提肛肌上间隙或达到肛门周围。
  肛周脓肿的临床表现:
  脓肿随脓腔的压力增加而引起搏动性疼痛,排便、咳嗽、坐时疼痛加重。病人诉局部肿胀、发热及不适。典型的感染症状通常可见,而脓肿位于括约肌间或提肛肌以上时诊断有一定困难。当通过病史和体检难以对肛门疼痛作出诊断时,建议在紧急的全身麻醉、区域麻醉或局部麻醉下检查。一段时间的观查可使感染扩散到临近的间隙,有可能使临床治疗更困难和复杂。肛门镜和乙状结肠镜检查在急性发病时可不必进行,甚至肛门指检也不是必须的。
  肛周脓肿的处理:
  一般脓肿必须紧急引流,缺乏波动感不是延迟引流的原因。引流包括切开脓肿和切除或适当扩大脓肿表面的皮肤切口保障进一步引流。关于引流讨论如下。
  麻醉:引流是选择在局部麻醉、局部麻醉加镇静、区域麻醉或全身麻醉下进行,要根据有关脓肿的因素(包括大小、位置)和病人的因素(如年龄、焦虑、全麻危险)来决定。几乎所有的肛周脓肿和所有的坐骨直肠窝脓肿都能在局麻下引流。大的坐骨直肠窝脓肿引流最好在全身或区域麻醉下进行,因其脓腔容易形成分隔。
  肛周脓肿和坐骨直肠间隙脓肿引流位置是在红肿、触痛、波动感最明的区域。如果脓肿扩散至臀部,切开的位置可移向脓肿肛门侧的位置,这样可减小肛瘘外口到肛门的距离。括约肌间隙脓肿在肛门指诊时可触及突向肛管内的包块,也可通过穿刺来确定其位于括约肌间。在括约肌间隙脓肿可在肛缘切开向上分离可成功引流脓腔。
  提肛肌上的脓肿难于诊断和治疗,幸运的是它少见。这种脓肿可有三种途径中的任一种引起,治疗由其起因决定:括约肌间向上扩张的脓肿可切开临近脓肿的内括约肌向直肠引流;坐骨直肠间隙脓肿向上扩张的脓肿可通过坐骨直肠窝向臀部引流;盆腔原因引起的提肛肌上脓肿可根据其位置向直肠、腹壁、臀部引流。而且,放射介入检查可增加对病人的情况及病理的了解。
  脓肿一般不需要细菌培养。当肛门直肠周围的脓肿数天持续存在或复发,其原因可能是引流不畅。病人应该在全麻、区域麻醉或局部麻醉下检查,仔细探察、引流另一个脓肿。
  手术后处理:脓腔可较松地填塞止血,但填塞不是必须的。也可向脓腔内放置引流管。术后坐浴、止痛、软化大便治疗,进食富含纤维素的饮食。
  抗菌素:在有心脏瓣膜病、免疫缺陷、蜂窝质炎或软组织感染、糖尿病时,抗炎可作为脓肿切开和引流的辅助治疗。
  瘘管切开术和瘘道切除术
  概况:瘘道切除术有两个不利因素:手术伤口大和愈合时间显著延长。而且, 因为瘘道切除术后排气失禁是手术前三倍,手术复发率与瘘道切开术相同,因此,不推荐使用瘘道切除手术,除非需要提供组织材料时才使用。
  原发性肛瘘可瘘道切开手术治疗。黏膜下、括约肌间和低位经括约肌瘘可在局部麻醉下门诊瘘道切开术治疗。然而,大多数肛瘘需在手术室处理;大多数病人可在门诊治疗。非常表浅的肛瘘位于肛缘,局部肛门阻滞麻醉加或者不加镇静都能仔细检查。当皮肤瘘口位于两侧或多个时,则选择全麻或区域麻醉。
  根据报道,牵动几厘米远的瘘管,可使位于肛管齿状线的内口产生凹陷。这项技术对不复杂的肛瘘有用,但复杂肛瘘效果不佳。主要例外的情况是在女患者简单的、低位肛瘘中不能应用肛瘘切开术。由于括约肌本身的薄弱而使肛门易受影响,肛瘘切开术作为二中选一的手术方法时应慎重考虑。
  复发:肛瘘手术后的复发率相当高。大多数肛瘘复发的原因是不恰当的治疗、手术后不恰当的伤口处理和潜在的克隆氏病。正确辨认侧位盲瘘及任何最接近内括约肌或黏膜下的管道,正确辨认导致肛瘘的肛窦将避免许多肛瘘持续存在或复发的原因。经常的手术后检查可帮助病人伤口愈合。这让临床医生了解伤口愈合中的问题,保障伤口处于良好的愈合之中。当肛瘘复发,可再次行肛瘘切开术。瘘道必须从内口到外口予以识别,侧面盲瘘必须予以切开。任何首次就诊或复发病人诉肛门失禁或检查发现肛门括约肌功能损伤一定要给予全面的评价。可考虑进行肛管压力测定、肛门括约肌超声、肛门肌电图、阴部神精末梢反应时间评价。
  其它并发症:肛门失禁是肛瘘手术最令人瞩目的并发症。其发生率和严重性随着手术后随访时间长短而评价不同。在一份报道中,随访两年以内便失禁发生率为7%,随访两年以上则降为3.2%。作者强调便失禁与肛瘘复杂程度有关。因此,切断的括约肌越多,肛门失禁的发生率越高。认真准备的病人手术后肛门失禁的发生率较少。大多数肛门失禁的病人随着伤口的愈合,肛门失禁得到缓解,这依赖于瘘道的位置和切断括约肌的量。
  其它报道的并发症包括伤口延迟愈合、肛门狭窄和黏膜脱垂。伤口愈合一般需要5-6周,全部愈合需12周。伤口愈合延迟一般主要由于病人未能遵医嘱进行手术后治疗或局部桥愈合或盲瘘存在。病人必须经常随访,使问题得到早期发现早期处理来减少影响愈合的因素。肛瘘手术后肛门狭窄常常是肛管瘢痕挛缩、大便不成型的结果。避免这种问题用车前草籽增加大便的量更有效。
  挂线
  许多肛瘘能被挂线控制和治疗。线可以是有弹性的材料做成的,如橡皮筋或管状环,或者无弹性的材料,如缝线。金属丝历史上也作为线来用于治疗,由于病人坐时不舒服而避免使用。线作为瘘道标志,从肛门直肠的瘘管内口进入,经过一个明确的管道或脓腔,绕过部分括约肌,穿出皮肤外口。线根据临床的需要可起到如下两个作用中的一个:切开或引流。切割线要定期(1周到1月)收紧,让其慢性切割括约肌,让瘘管变得越来越浅,切割的组织瘢痕愈合,避免括约肌分离而致失禁。引流线松松的留在瘘道或脓腔内,防止其闭合。如下情况适用挂线治疗:1)肛瘘涉及足够量的外括约肌,如后位或前位深部间隙脓肿;2)女性前位肛瘘;3)同时患有肠道炎性疾病或爱滋病;4)老年病人括约肌功能较差;5)肛瘘涉及括约肌的量不确定时;6)多个同时发生的肛瘘时;7)以前有括约肌手术或损害时。
  根据报道肛瘘手术不愈合/复发比率为0-17%(平均大约5%),肛门失禁比率:排气为0-25%,排便为0-17%(平均3.5%)。所有的统计中内裤轻度便污高达40%。早期并发症发生率6%,包括尿储留、出血、便嵌塞和血栓性外痔。后期并发症包括疼痛、出血、肛门瘙痒,发生率约9%。
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